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p;  因为坏疽性胆囊炎涨大的胆囊会和肝脏紧密贴合，分离时往往会产生分离创面的出血。而且这种出血往往量会很大，普通针线缝合并不起作用。

    现代外科都会选择医用止血胶和止血纱布，而卡维手里能用的只有垂体后叶提取液+纱布+烧灼铁丝的落后组合。

    剥离，出血，烧灼止血。

    再剥离，出血，再止血

    分离胆囊就已经花了他20多分钟的时间，基本和以前上台的速度相当，考虑现在的条件，可以说是超常发挥了。但这还不够，最理想的手术时间应该不超过50分钟，也就是在第一次乙醚麻醉就结束。

    “胆囊分离完成，我们暂时放一放，开始向下分离胆囊三角。”

    因为刚才做了胆囊减压，胆囊壁也很厚，只要做好保护，小心牵拉不会引起胆囊破裂“赫曼轻轻拉好组织钳，对，向外，再向外，别太用力，好！就保持这样！”

    分离时首先需要打开肝十二指肠韧带浆膜层，明确肝门内解剖关系。【4】

    卡维很快就看出了胆囊管，用丝线做双重结扎，然后说道“做双重结扎是为了防止在进行手术操作时，将胆囊内的泥沙样小结石经胆囊管挤入胆总管，引起不必要的梗阻。”

    “胆囊动脉在哪儿？”赫曼看得眼睛有些花，实在搞不清胆囊三角内部的位置关系。

    “得继续慢慢地做解剖”卡维仔细地翻动着周围的结缔组织，说道，“胆囊动脉来源于肝总动脉，也可能来源于右肝动脉。此处的解剖变异非常常见，因此应该仔细辨别胆道和动脉的结构，避免损伤不必要的组织结构。”

    其实除了这两类，还有许多特殊的变异，这也是胆囊三角解剖麻烦的重要因素。

    比如起自肝左动脉，或者出现双胆囊动脉分别来自肝左右动脉等等。【5】

    好在罗加罗的胆囊动脉并不麻烦，起始位置是很标准的肝右动脉。但这并不证明解剖就容易了，肝右动脉在迂曲进入肝实质内之前，会与胆囊管和胆囊伴行，很容易被误认为胆囊动脉，导致结扎出现失误。

    “所以，不管是什么情况，胆囊动脉都应该被清晰地解剖出来，一定要明确它确实进入了胆囊后才可以做结扎。”

    卡维的解剖非常细致，但手速一点都不慢。众人眼前的胆囊三角解剖结构渐渐清晰了起来，而那条胆囊动脉也慢慢浮现出了他的走行路径。

    “一般胆囊动脉都走在胆囊管表面，然后垂直进入胆囊。”

    卡维改变了胆囊的牵拉方向，露出了更多的胆囊三角解剖区域，胆囊动脉的走行变得更加清晰“先给我一套缝合针和丝线，然后再准备两套相同的，我要做三重结扎。”

    胆囊切除术算不上什么特别麻烦的手术，也是卡维希望尽快交给他们的手术术式之一。

    难度和普及度应该和剖宫产、阑尾炎切除相当。

    但这种填鸭式教学的一个麻烦的地方就是许多细节难以掌握，必须反复强调才有可能加强他们的记忆。所以在做结扎的间隙，卡维又一次强调了解剖胆囊三角和结扎胆囊动脉的关键点。

    “我想反复强调的是，解剖胆囊三角非常非常非常重要，必须完全暴露胆囊动脉走行，否则胆囊动脉就不应该被结扎切断。这种情况下需要反复确认才能下判断，切忌不要烦躁，一定要耐心。”

    做好血管离断后，卡维又做了胆囊管的钳夹离断，巨大的胆囊被移除了罗加罗的腹腔。

    “生理盐水，快速冲洗腹腔。”

    “几遍？”

    “先来三遍，冲洗仔细了，尤其是刚才手术的区域有很多脓液和出血。”

    “这个我懂。”

    贝格特将手里金属盆中的生理盐水倒入腹腔，达米尔冈晃动腹部，再经吸引器吸出液体“出血不多，有些脓性残留但不多。”

    “嗯，清洗完后在肝脏下方放两根引流管。”

    “好的”

    卡维将发黑肿大的胆囊放进托盘后，用剪刀轻轻剪开，镊子分开胆囊壁，露出了里面大量胆囊结石“做个记录，‘移除巨大坏疽性胆囊，大小983，切开后胆囊内有大量泥沙样结石，其中最大石头直径3。”

    【岳母走了，肺动脉高压，右心衰近二十年，拖得够久了。最近有点忙，还是建议诸位养肥了看】

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